Saglabājot medicīnisko pārskatu dokumentāciju: noteikumu un prasību

Saglabājot medicīnas ziņošanas dokumentācija tagad ir neatņemama sastāvdaļa veselības aprūpes speciālistu. Daudzās iestādēs izveidot īpašas arhīvu dokumentu, visu veidu. Tālāk, apsvērt kārtību uzturēt medicīnisko dokumentāciju.

Pārskats

Saskaņā ar medicīnisko dokumentāciju, būtu jāsaprot kā sistēma formām noteikta parauga. Tie ir paredzēti, lai ierakstītu diagnostikas, ārstniecības, sanitāro, profilaktiskus un citu darbību rezultātus. Medicīnas ieraksti tiek izmantoti arī analīzes un sintēzes informācijas.

forma

Pieņemta federālā līmenī, rīkojums "Par rīcību no medicīniskās dokumentācijas" paredz īpašus noteikumus attiecībā uz veidlapām, ko izmanto veselības aprūpes iestādēs. Lielākā daļa no datiem, kas reģistrēti dažādās dokumentos. Piemēram, tas var būt vēsture slimība, rezultāts pētījumiem, recepte, virzienu diagnostikas vai ārstēšanas, un tā tālāk. Saglabājot medicīnisko pārskatu dokumentāciju, jāaizpilda konkrētu sadaļās tabulas, diagrammas, un vairāk. Eksperti jāspēj aizpildīt standarta veidlapas, kas.

pamata dati

Saglabājot medicīnas pārskatu dokumentāciju veic, lai savāktu un apkopotu turpmāko informāciju, piemēram,:

• Pases un demogrāfisko informāciju. Tā ietver datus par pilnu vārdu pacientu, gadu un dzimšanas vieta, radinieku, specifiskums darbību.
• Informācija par funkciju un struktūras medicīnas iestādēs. Tie atspoguļo konkrēto darbību organizācijā. Piemēram, tas var būt dati par iespēju konkrētas iestādes vai laboratorijas diagnostikas rīks.
• Statistiski vadības informāciju. Tā veido pamatu turpmākiem aprēķiniem medstatistiki stāvoklī, kā arī raksturojošiem parametriem darbību ārsta, struktūrvienību un iestāžu kopumā. Šī informācija ietver, piemēram, precizitāte diagnozes saskaņā ar klasifikatoru PVO, uzturēšanās ilguma pacienta ārstēšanā, pacienta līmeņa atgūšanas efektivitāti un tā tālāk.
• Mērķi. Tie ietver informāciju par finansiālo un saimniecisko darbību par aģentūrām.

unifikācija informācijas

Jo visas līdzīgas institūcijas saglabājot primāro medicīnisko dokumentāciju noteikto sarakstu, kas identificē dokumenta veidu (pieteikums, log, un D. tā tālāk.), Formāts un laiks tās uzglabāšanu. Paraugi reģistrācijas formu un noteikumus aizpildīšanas ietverts albumā, Veselības ministrijas apstiprināta. Ir daži noteikumi, primārās medicīniskās dokumentācijas. Tie paredz vienādot vērtspapīriem. Esošie formas medicīnisko ierakstu var būtiski atvieglot informācijas apstrādi. MOH Apstiprināts standarta veidlapas pielāgoti mehānisko analīzi, izmantojot datoru.

Saglabājot medicīnisko pārskatu dokumentāciju: pamatuzdevumus

Aizpildīta saskaņā ar standartiem veidiem atspoguļo apjomu un raksturu darbības institūciju. Turot medicīnisko dokumentāciju klīnikā, piemēram, nepieciešamība pēc turpmākas darbības plānošanā, kuru mērķis ir uzlabot veselību un palīdzību iedzīvotājiem. Turklāt statistiskā informācija tiek sniegta plūsmas kontroli veselību dažādos līmeņos. Ievērojot noteikumus primārās medicīniskās dokumentācijas speciālistiem, lai veicinātu veidošanos atbilstošu novērtējumu efektivitāti iestāžu darbības kopumā.

Galvenie standarti aizpildīšanai

Starp svarīgākajām prasībām, kas attiecas uz to rīcību dokumentācijā ietver:

• Savlaicīgumu un pilnīgumu ierakstu.
• Veselības mācība.
• Autentiskums.

Medicīnas ieraksti - tas papīrs, kas ir tikai un vienīgi pakalpojuma tikšanos. Šajā sakarā, tai jābūt pieejamai, lai tiem, kas izmanto to profesionālā līmenī.

pacienta karte

Tā tiek uzskatīta par galveno medicīnisko dokumentu. Karte sākas katru apmeklētāju. Par patoloģijas, biežumu un ilgumu apmeklējumu, diagnozes raksturs, terapijas uzdevumi neietekmē prasības uzturēšanu medicīnisko ierakstu. Kā likums, aizpildot karti veic katru reizi, kad apmeklēt ārstu. Speciālists padara informācija par pacienta sūdzībām, ievietot diagnostika, recepšu medikamentu, terapijas kursa un to efektivitāti.

specifika karte

Normas aizpildīšanas šajā dokumentā, kā arī citi dokumenti, medicīnas iekārtas, kas uzstādītas pēc īpaša pasūtījuma no Veselības ministrijas 2004. gadā. Jo īpaši tie, kvalificēti noteiktais veikt pagaidu dati, kā arī karte un pastāvīga rakstura. Pēdējais ietver dažas preces ir nepieciešamas. Pirmais ir personas dati par pacientu. Tāpat pārliecinieties, lai apstiprinātu diagnozi zīmēšanas galda. Viņa ir uz vāka karti. Ar nemainīgu ziņojumos iekļauj arī informāciju par invaliditāti un citām smagām patoloģijām. Un, visbeidzot, kas ir nepieciešami, lai to punktu skaits, tajā jāietver regulāro skenē rezultātus. Atsevišķa kartīte katram pacientam dzemdēt slimnīcā, un slimnīcu nodaļās. Īpašais modelis ir piepildīta ar evakuāciju.

izlādes kopsavilkums

Turot medicīnisko dokumentāciju klīnikā ietver ne tikai apkopot datus tieši iestādē, kas apmeklē šo pacientu. Karte dati tiek ierakstīti un ārstēšana, kas notika ārā. Šim nolūkam izlādes kopsavilkums. Ja persona vienlaikus ārstējoties slimnīcā, viņa karte, protams, šajā periodā bija iestādē, kur viņš stāv kontā. Tā kā noteikumi paredz, ka medicīnas ierakstus tajā jāiekļauj visa informācija, kas attiecas uz veselību pilsoņa, tas ir izvilkums no viņa slimības vēsturi. Izlādes kopsavilkums ir pielīmēta karti.

Turot medicīnisko dokumentāciju slimnīcā

Starp citu, Veselības ministrija izveidoja vērtspapīrus iekārta aizpilda īpašā formā. Tie ir forma 027 / y. Tas aizvieto izlādes kopsavilkumu. Aizpildīta veidlapa 027 / u ir dota tieši uz slimnīcu. Šis sertifikāts tiek izmantota arī gadījumos, kad tas ir nepieciešams, lai papildinātu informāciju kartes informāciju no otra. Šādas situācijas rodas, jo īpaši, ja pacients apmeklē vairāk nekā vienu iestādi. Tā kā medicīniskie ieraksti prasa noteikumi vienmēr sākas pacientu kartes, neatcelt ārpus slimnīcas vai veselības centrā, tās ir izveidotas tādā gadījumā pāris.

uzpildes Features

Faktiski, izlādes kopsavilkumu, kā arī veidlapu 027 / y, ir īsa vēsture slimības. Tas tiek izsniegts pēc izrakstīšanās no iestādes. Patiesībā, tādēļ, dokuments tiek saukts - izlādes. Tas atspoguļo ārstēšanas rezultātus. Būtu teikt, ka šis dokuments ir, principā, ir sava veida epicrisis visplašākajā šī vārda nozīmē. Pēdējie darbojas kā secinājumu, noteiktu spriedumu par slimību cēloņus, un procesa terapijas, pacienta stāvokļa izmaiņām, ārstēšanas rezultātu dabu, un tā tālāk.

informācija

Šie dokumenti ir savas īpatnības. No citiem papīriem tie atšķiras orientācijas un tiešu saziņu tieši ar pacientiem. Nesen, sakarā ar to, ka tie ir izgatavoti nodot pacientam prezentāciju vietā pieprasījumu. Tā visattīstītākā formā sastāv no aprakstoša atskaites veidu. Tomēr praksē, kura tur nav daudz. Palīdzēt parasti ir saīsināts skats. Kā viens no spilgtiem piemēriem epicrisis minēts iepriekš. Vai atsauce uz bērnudārzu vai skolu.

Bieži uzpildes kļūdas

Starp visbiežāk pārkāpumiem lietvedības iestādē, ir šādas:

• Neesamība pētījumi hospitalizācijas un preklīniskie diagnozes.
• Trūkumi kad aprakstot sūdzības, fizisku pārbaudi, medicīnisko vēsturi.
• Nav pamata tiem vai citiem pasākumiem.
• Nederīgi reģistrācijas ieraksti piešķirto medikamentiem.
• Neinformētība par pacienta un viņa brīvprātīgi piekritis tam iejaukšanās.
• Zema informācija epicrisis konsultanti ierakstus, dienasgrāmatas.
• Nav norāžu uz rezultātiem ārstnieciskās iejaukšanās.
• Ja dokumentēt laiku izskatot pacientu vai ārsta konsultantu, kā arī rīkot ķirurģijas datus.
• Formālā raksturs minētās informācijas, juceklis un uzpildes nolaidību, pārkāpjot hronoloģijas iesniedzot informāciju. No parakstīšanas ārstējošā ārsta vai nodaļas vadītājam nav.
• Trūkst datu par dinamisku uzraudzību pacientiem un orientieru epicrisis.

Jāatzīmē, ka daudzi dokumenti ir aprakstošs, jo īpaši, izdalījumi kopsavilkumu, vai tieši vēsturei slimības prasa speciālistu ievērojamas pūles. Neskatoties uz to, ka nav iespējams iztikt bez to aizpildīšanas kārtību.

Nobeigumā

Likumi, kas nosaka veselības nozari, kas nepārtraukti tiek pilnveidota. Ņemot vērā starptautiskos standartus, jaunie noteikumi ir pieņemti saistībā ar pildījumu un uzturēšanu uzskaites un pārskatu dokumentus tādās iestādēs. Pie valdības līmenī, lai atrisinātu problēmu, sniedzot darbiniekiem efektīvākos instrumentus, lai savāktu un apkopot datus. Tomēr valsts mērķis ir atvieglot darbu ārsta, lai radītu nosacījumus, saskaņā ar kuriem reģistrācija attiecīgo dokumentu netraucēs ar savu pamatdarbību, un, lai veicinātu to. medicīniskās dokumentācijas Pareiza pārvaldība ir būtiska sabiedrības un sociālo nozīmi šodien.